Un paciente diabético de 69 años consulta por aparición brusca de dolor ocular derecho y visión doble. En la exploración hay ptosis derecha y parálisis de todos los movimientos de ese ojo, excepto la abducción. Las pupilas son normales, así como la agudeza visual. El diagnóstico más probable es:
1) Aneurisma de arteria comunicante posterior.
2) Oftalmitis fúngica diabética.
3) Mononeuropatía diabética del III par.
4) Proceso expansivo del seno cavernoso.
5) Oftalmoplejia internuclear.
El tercer
par craneal o motor ocular común puede afectarse en varios niveles de su recorrido.
Las causas que alteran la porción subaracnoidea son fundamentalmente lesiones
compresivas, isquémicas y aracnoiditis basales.
En las
preguntas referentes al III par craneal debes tener presente que las fibras
pupilomotoras están localizadas periféricamente, mientras que las fibras
encargadas de inervar la musculatura extraocular viajan por la porción central
del nervio.
El
paciente de nuestro caso tiene las pupilas normales , con incapacidad para movilizar
el ojo hacia arriba, abajo y adentro (sólo puede llevar el ojo hacia fuera, de
lo que es responsable el VI par o motor ocular externo), lo cual nos indica que
las fibras lesionadas son las centrales, mientras que las pupilares están
aún respetadas. Este cuadro es típico de las lesiones isquémicas (secundarias
a diabetes,
vasculitis en las colagenopatías, etc.). El hecho de que nuestro paciente sea
diabético orienta el diagnóstico hacia la mononeuropatía diabética del III
par (respuesta 3).
Sobre el
resto de opciones:
• La
respuesta 1 es improbable, ya que un aneurisma de la arteria
comunicante
posterior que puede comprimir al III par craneal, produciría inicialmente
dilatación arreactiva de la pupila, seguida después de debilidad de la
musculatura extraocular.
• Una oftalmitis
no cursaría con este cuadro clínico tan típico de
lesión
del III par, de ahí que la respuesta 2 sea falsa.
• Si se
tratase de un proceso expansivo, lo más normal es que existiera también
afectación de otros par es craneales que acompañan al tercero en esa localización
(IV, VI, Va), incluso un síndrome de Horner (por afectación del simpático
pericarotídeo).
• La
oftalmoplejía internuclear es un cuadro diferente que se origina
por
lesión del fascículo longitudinal medial al nivel del tronco del
encéfalo,
no en la porción subaracnoidea.
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